Patient Name: Member ID: Phone: Email: Enter Message Below:

The California Department of Managed Health Care is responsible for regulating health care service plans. If you have a grievance against your health plan, you should first telephone your health plan at (1-805-981-5050) or (1-800-600-8247) and for hearing impaired members: TDD to Voice (1-800-735-2929); Voice to TDD (1-800-735-2922) for English or (1-800-855-3000) for Spanish and use your health plan’s grievance process before contacting the department. Utilizing this grievance procedure does not prohibit any potential legal rights or remedies that may be available to you. If you need help with a grievance involving an emergency, a grievance that has not been satisfactorily resolved by your health plan, or a grievance that has remained unresolved for more than 30 days, you may call the department for assistance. You may also be eligible for an Independent Medical Review (IMR). If you are eligible for IMR, the IMR process will provide an impartial review of medical decisions made by a health plan related to the medical necessity of a proposed service or treatment, coverage decisions for treatments that are experimental or investigational in nature and payment disputes for emergency or urgent medical services. The department also has a toll-free telephone number (1-888-466-2219) and a TDD line (1-877-688-9891) for the hearing and speech impaired. The department’s internet website www.dmhc.ca.gov has complaint forms, IMR application forms and instructions online.

Nombre del paciente: Identificación de miembro: Teléfono: Correo electrónico: Ingrese el mensaje a continuación:

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al (1-805-981-5050) o (1-800-600-8247) y para miembros con discapacidad auditiva: TDD to Voice (1-800-735-2929); Llame a TDD (1-800-735-2922) para inglés o (1-800-855-3000) para español y use el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de quejas no prohíbe ningún derecho o recurso legal potencial que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no ha resuelto satisfactoriamente o una queja que no ha sido resuelta durante más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener ayuda. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si es elegible para IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamiento para tratamientos de origen experimental o de investigación y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgentes. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidad auditiva y del habla. La página web del departamento www.dmhc.ca.gov tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.